Trauma de cráneo/abdominal/pelvis y extremidades - Dr. Nestor Vega

Trauma Craneoencefálico

Características:

1. Hay sangre arterial y venosa

2. Lcr

Efectos

· Rígidos, no expansible, el cráneo contiene en su interior al cerebro, LCR y sangre.

· El flujo cerebral tiene normalmente un sistema de autorregulación. La lesión cerebral puede generar una interrupción de este sistema de autorregulación.

· Efecto de masa de la hemorragia intracraneal.

Trauma que genera efecto de masa.

Punto de descompensación: herniación cerebral.

Presión intracraneal (PIC)

10 mm Hg= normal

>20 mm Hg= anormal

>40 mmHg= severa.

Un aumento mantenido de la PIC produce un descenso de la función cerebral y una mala evolución.

La hipotensión y la pobre oxigenación (baja saturación de oxígeno) afecta de forma negativa a la evolución de estas lesiones.

La respuesta de Cushing para tratar de mantener la perfusión cerebral.

La respuesta de Cushing incrementa la PAM para mantener la perfusión cerebral.

Hay que mantener la PAM a como dé lugar.

Autorregulación:

· Si la autorregulación se mantiene intacta, el flujo sanguíneo cerebral se mantiene constante a una TA media de 50 a 60 mm Hg.

· La lesión cerebral moderada o severa: la autorregulación muchas veces se deteriora.

· El cerebro es mas vulnerable a episodios de hipotensión: lesión cerebral secundaria.

Clasificación de las lesiones cerebrales

1. Según la morfología: Fracturas de cráneo.

Bóveda: deprimida o no deprimida/ abierta o cerrada.

Base: con o sin salida de LCR/ con o sin parálisis de nervios craneales.

2. Según la morfología: lesiones cerebrales.

Focales: epidural (extradural), subdural, intracerebral.

Difusa: concusión, múltiples contusiones, hipoxia /lesión tisular.

Las difusas son las peores.

Hematoma epidural

· Se asocia con fracturas de cráneo.

· Clásico: Rotura de la arteria meníngea media.

· Puede ser lenticular o biconvexa.

· Tiene un intervalo lúcido.

· Puede ser rápidamente fatal.

· Es esencial una evacuación rápida.

Hematoma subdural

Lesión venosa o laceración cerebral. Recubre la superficie cerebral. Genera morbilidad o mortalidad debido a la lesión cerebral subyacente.

Se recomienda una rápida evacuación, especialmente si existe un desplazamiento de la línea media >5 mm.

Hematoma del lado izquierdo.

Hematoma intracerebral/ contusión

· Lesión de golpe- contragolpe. Más frecuentemente en los lóbulos frontal o temporal.

· Se observan cambios en la TAC comúnmente progresivos.

· La mayoría de los pacientes conscientes no van a requerir de cirugía.

En la difusa: no se distinguen las estructuras.

Según la severidad de la lesión, basada en la escala de coma de Glasgow

<8 es severa

13-15: leves

9-12: moderadas.

Indicaciones de TAC Alto riesgo

Glasgow menor de 15, dos horas después de la lesión. Déficit neurológico, fractura abierta de cráneo, signos de fractura de base de cráneo, en edades extremas.

Tratamiento: Prioridades

• ABCDE

• Minimizar la lesión cerebral secundaria (administrar oxígeno, mantener una ventilación adecuada, mantener una presión sanguínea óptima (sistólica > 90 mm Hg)

¿qué busco en el examen neurológico inicial? Glasgow, pupilas y signos de lateralización.

Tratamiento: Médico

• Ventilación controlada ( objetivo: PaCO2 de 35 mm Hg)

• Sueroterapia (normovolemia, isotónicos)

• Consulta con el neurocirujano ( manitol: cuando existen signos de herniación tentorial, dosis: 0.25 a 0.1 g/ Kg bolos IV)

Tratamiento: Quirúrgico

Heridas de cuero cabelludo

• Puede ser un lugar de pérdida importante de sangre.

• Compresión directa para el control del sangrado.

• Cierre temporal ocasional.

Antes se usaba la hiperventilación, pero ahora se sabe que es muy mala.

Las heridas de cuero cabelludo sangran demasiado, lo primero que se hace es la compresión, ¿Se colocan puntos de Donatti?

Trauma Abdomino- pélvico

Médicos generales, urgenciólogos, hasta los estudiantes de medicina deben conocer acerca del trauma.

Heridas por cinturón de seguridad.

Se ven heridas severas, con collar cervical, pareciera que estuviera distendido.

Lesiones esperadas: de bazo, fracturas costales, hemotórax, fractura de pelvis, fracturas vertebrales (cervicales se ven con mayor frecuencia), TCE.

MANEJO: ABCDE

Anatomía externa del abdomen

Anterior: parte anterior a nivel del 4° espacio intercostal a nivel de las tetillas, la línea axilar anterior, hasta ambas crestas iliacas hasta la pelvis. Tiene una parte torácica porque al respirar el diafragma se eleva hasta allí.

Flanco: sexto espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y posterior hasta la cresta iliaca

Dorso: octavo espacio intercostal, línea axilar posterior, crestas iliacas, hasta el pliegue glúteo inferior.

¿Cuándo debe sospechar trauma abdominal?

Por el mecanismo de trauma, hematemesis, distensión del abdomen, abdomen rígido, y lo más importante dolor, estigma o cicatrices del cinturón de seguridad, evisceración.

Penetrante:

- Baja energía: herida por arma blanca.

- Alta energía: herida por arma de fuego.

Armas civiles: mágnum… y no sé qué otra cosa.

Mecanismo de trauma contuso

Órganos comúnmente injuriados: bazo, hígado, intestino delgado.

Mecanismo de trauma penetrante

Transferencia de energía cinética: las armas de fuego (las militares tienen una mayor cantidad de energía cinéticaà producen una mayor lesión; en este caso el proyectil tiene un trayecto fluctuante), las armas de fuego civiles tienen una trayectoria rectilínea.

Examen físico

• Inspección: distensión, herida, cambio de color.

• Auscultación: disminución de RHA.

• Percusión: matidez (perforación de víscera hueca genera una matidez variable), a la percusión hay dolor.

• Palpación: dolor

Factores que comprometen el examen

- Alcohol u otras drogas.

- TCE, trauma medular

- Fracturas de costillas, columna, pelvis.

Solo intentar vez con la sonda. Si tengo que hacer lavado peritoneal, tenemos que colocar la sonda nasogástrica.

Contraindicaciones: fracturas faciales o de base de cráneo.

Catéteres urinarios: nos sirve de dx y en preparación para lavado peritoneal.

Signos clínicos de lesión en uretra posterior: sangre en el meato urinario, hematoma perianal, fractura.

-Monitorea debito urinario

Descomprime la vejiga

Diagnóstico.

No a todos se les coloca sonda urinaria: si hay fractura o ruptura de la uretra posterior, hematoma perianal.

Lo único que se pediría sería un tipaje Rh del paciente.

Si está hemodinámicamente normal, se pueden hacer imágenes, si no es de apuro la cx.

FAST: ultrasonido que se hace en trauma

Ifast: tener una visión hacia los ángulos costofrénicos.

Trauma penetrante – Hemodinámicamente normal

Heridas torácicas bajas: exámenes seriados, toracoscopia, laparoscopia o TAC.

Heridas por arma blanca en abdomen anterior: exploración de la herida, LPD, o exámenes seriados.

Heridas por arma blanca en dorso y flanco: LPD, exámenes seriados, o TAC con doble o triple contraste.