Shock y reanimación en trauma - Dr. Nestor Vega

Mujer de 28 años involucrada en accidente de tránsito. Con pulso: 126; TA: 96/ 70; RR: 28. Confundida y ansiosa. ¿Está en shock? ¿De qué tipo?

Esta paciente está en shock. Puede ser por hemorragia.

Qué puede tener: ruptura de una víscera hueca, TCE.

¿Cómo se maneja? ABCDE.

En trauma la primera opción es el shock hipovolémico.

Shock: deficiencia de la perfusión a nivel tisular.

Shock séptico, cardiogénico, distributivo, neurogénico.

Definición:

1. Alteración a nivel de conciencia, ansiedad

2. Piel fría y diaforética

3. Taquicardia

4. Taquipnea, respiraciones ruidosas.

5. Hipotensión

6. Disminución del flujo urinario.

0.5 cc/horaà diuresis del paciente.

¿Cómo reconocer el estado de shock?

Mediante información del escenario/ mecanismo de la lesión. Historia amplia.

Recordar: perfusión inadecuada lleva a una disfunción de órganos

¿Cuál es la causa del estado de shock?

Hipovolémico: Pérdida de sangre o pérdida de líquidos.

No hemorrágico: Neumotórax a tensión, taponamiento cardiaco, cardiogénico, séptico, neurogénico.

El NO HEMORRÁGICO se descubre durante la evaluación de la B.

¿Cómo localizar el sangrado? Examen físico, pruebas diagnósticas anexas a la evaluación primaria: Rx de tórax, Rx de pelvis, FAST*/ LPD

*Focus assessment s trauma

Rx AP de tórax. En un px de trauma siempre se le hace AP porque están encamados.

Descripción: Mediastino ligeramente ensanchado hacia la derecha, la silueta cardiaca está borrosa, el receso costofrénico derecho está libre, pero el izquierdo no se ve. Los pulmones, el derecho está bien, pero del lado izquierdo se ve la pleura visceral.

Hemoneumotórax con fracturas costales. 3,4,5 y 6.

En la mayoría de los politraumatizados, hay una perdida importante de sangre.

· Se hace presión directa con torniquete

· Reducir volumen pélvico

· Cirugía

· Alinear las fracturas: alivia el dolor, detiene el sangrado, redistribuye la circulación hacia el aérea distal

· Angioembolización.

Colocar accesos vasculares, se prefieren: los periféricos (braquiales) catéteres cortos y gruesos.

Se le pasan cristaloides. 3:1 por cada 3 cc de cristaloides le coloco 1 cc de sangre.

Monitorizar fc, fr, satO2.

Prevenir la hipotermia: con soluciones intravenosas tibias (bomba de infusión). Es importante prevenir la hipotermia porque produce mayor acidosis y mayor coagulopatía.

¿Cómo evalúo la respuesta del paciente?

Identificar mejoría en función de órganos:

· Piel: caliente, llenado capilar.

· Renal: Aumento de flujo urinario.

· Signos vitales

· SNC: mejoría en nivel de conciencia.

Respuestas del paciente:

No responde, responde transitoriamente, responde rápidamente.

Tipos de Hemorragia

Hemorragia clase 1: 15% de pérdidas de volumen -750 cc.

Características: ligeramente ansioso, presión arterial normal, frecuencia cardiaca <100/ min, respiraciones 14 – 20/ min, flujo urinario 30 ml/ h.

Ejemplo: donante de sangre. Se maneja con cristaloides y ya.

Hemorragia grado 2: 15-30% de volumen sanguíneo-750-1500 cc.

Características: ansioso, presión arterial normal, frecuencia cardiaca >100/ min, disminución de la presión de pulso, respiraciones 20 – 30/ min, flujo urinario 20 – 30 ml/ h.

Lo primero que se afecta es la frecuencia cardiaca. Manejo con cristaloides y probablemente sangre.

Hemorragia grado 3: 30- 40% 1500-2000 cc

Características: confuso, ansioso, disminución de la presión arterial, frecuencia cardiaca >120/ min, disminución de la presión del pulso, respiraciones 30 – 40 min, flujo urinario 5 – 15 ml/ h.

Manejo: se pasan cristaloides, transfusión sanguínea tipo específico (porque la sangre cruzada, demora 1 hora y no tengo ese tiempo) y SOP.

Hemorragia grado 4: > 40% > 2000cc

Características: Confuso, letárgico, hipotensión, frecuencia cardiaca >140/min, disminución de la presión de pulso, respiraciones > 35/ min, flujo urinario no medible.

Manejo: Componentes sanguíneo.

Complicaciones del shock: factores del paciente

· Edades extremas

· Atletas

· Embarazo

· Medicamentos

· Marcapasos.

Estos pacientes no te hacen taquicardia a pesar de una gran perdida de sangre.

Complicaciones del Shock: Hipotermia, coagulopatía temprana.

Peligros latentes:

· Igualar presión arterial con volumen sistólico.

· Niveles engañosos de hematocrito y de hemoglobina.

Hb/hct NO SIRVE.

Datos:

• El shock implica una perfusión orgánica y una oxigenación tisular inadecuadas.

• En la mayoría de los pacientes politraumatizados, la hipovolemia es la causa de shock.

• Los pacientes pueden presentar shock moderado o severo.

Vasopresores en shock hemorrágico, es tu ultimo opción. Se manejan con sangre, lactato, y cirugía.

Mejor manera de manejar el shock es parar el sangrado, se repara el volumen.