Patología quirúrgica de vesícula y vías biliares - Dr. Inti Pérez

Hepático común + conducto cístico= colédoco.

Bilis

La formación de los cálculos tiene que ver con cambios de la bilis.

Existen factores como la secretina y CCK que regulan su excreción.

Hígado produce bilis, la vesícula la concentra.

La principal causa de las pancreatitis agudas son los cálculos biliares. Pancreatitis aguda de origen biliar.

La apendicitis es la afección más frecuente de origen abdominal, en cirugía. Urgencia abdominal mas frecuente.

Sin embargo, las patologías biliares son mucho más frecuente en las salas.

CPRE. La papila está en la segunda porción del duodeno. Es un esfínter, es un músculo que regula la salida de líquidos hacia el duodeno.

En la vesícula se observan defectos de llenado, y son cálculos que no han pasado a la vía biliar.

La imagen inferior es una resonancia.

El esfínter de Oddi libera la bilis por aumento de CCK, y retiene la liberación en casos de CCK disminuida.

La cantidad de cálculos no tiene relación con peligro ni complicaciones. El hecho de solo tener los cálculos ya representa un problema.

USG: es el estudio de mayor sensibilidad en la vesícula.

HIDA: ácido himinodiacético. Estudio de radioisótopos para descartar px con enfermedad inflamatoria de la vesícula no relacionada a cálculos, no se utiliza mucho. El cálculo por la ingesta de grasa llega a la 2 porción del duodeno, y la CCK induce una contracción de la vesícula para que la bilis llegue al duodeno para degradar las grasas; la contracción sostenida hace que el cálculo se enclave temporalmente en el conducto cístico generando cólico biliar. El radioisótopo se da para que entre en las vías biliares, de lo contrario se trata de una obstrucción.

En caso de px críticamente enfermos, gran quemados o trauma mayor, tienen alteración hidroelectrolítica, la elevación del litio lo que produce edema en la vesícula que se edematosa por la enfermedad critica, y hace una colecistitis. Con el USG se ven cambios sugestivos de inflamación, entonces para determinar la causa se hace el HIDA. Colecistitis acalculosa.

Los cálculos generan patologías inflamatorias:

Colelitiasis, cólico biliar, colecistitis, coledocolitiasis, colangitis, colecistocoledocolitiasis.

Colelitiasis

· Presencia de cálculos en la vesícula.

· No se relaciona con ningún proceso inflamatorio.

· Es una condición potencial que puede llevar a una enfermedad.

· Predomina en mujeres

· Pacientes mayores de 30 años.

· No produce síntomas en muchos casos.

· Es un hallazgo incidental

· Diagnóstico: Ultrasonido (mayor sensibilidad)

· Manejo: explicar al px su condición y sus riesgos (recomendaciones e información).

· Operación profiláctica en ausencia de síntomas: solo en anemia falciforme y DM descompensada.

Cólico biliar

· Cuando el cálculo se enclava temporalmente en el conducto cístico genera un dolor recurrente (no constante) en hipocondrio derecho, puede irradiarse hacia la región escapular y hombro derecho.

· Dolor postprandial (grasas)

· Alivio progresivo, responde al cese del espasmo del conducto cístico.

· No asociado a proceso inflamatorio local o sistemático.

· Dolor relacionado con la colelitiasis sin presentar un proceso inflamatorio.

· También conocida como: Colelitiasis sintomática

· Manejo: explicarle su condición, recomendaciones alimentarias (evitar las grasas), antiespasmódico o antiinflamatorio. Colecistectomía electiva, no es de urgencia.

Marcador inflamatorio: leucocitosis.

Entonces si tiene dolor, pero no leucocitosis: cólico biliar.

Colecistitis

· Cálculo se enclavo, pero no sede, se genera una inflamación. Vesícula se distiende.

· 95% por cálculos.

· Inflamación de la vesícula secundaria a la obstrucción del tracto de salida.

· 5% acalculosa: HIDA :En px con sepsis, quemaduras extensas, trauma mayor.

· Las enzimas hepáticas pueden elevarse, FA no se elevada mucho.

Diagnostico diferencial: cardiopatía isquémica, patología péptica, pancreatitis aguda.

Cuadro clínico:

· Dolor en hipocondrio derecho, tipo cólico duradero, signo de Murphy positivo.

· Fiebre, náuseas, vómitos y leucocitosis.

· El ultrasonido es el estudio de elección: aumento de las paredes, edema perivesicular.

· Manejo inicial: hidratación, analgésicos, antiespasmódicos, antibióticos (cefalosporinas).

· Manejo definitivo: colecistectomía. Laparoscópica o abierta.

Colecistectomía abierta

· Incisión subcostal

· Disección por planos musculares.

· Desventajas. Mayor dolor, recuperación lenta, más riesgo de hernias y sangrado.

· Entrar a la cavidad, disecar o separar las adherencias producto del proceso inflamatorio (que son normales de la situación).

· Se disecan los conductos y la arteria cística.

Triangulo de seguridad: Triangulo de Callot.

Colecistectomía laparoscópica

· Procedimiento de elección en colecistitis aguda.

· Mejor visibilidad quirúrgica.

· Ventajas: menor hospitalización, menor dolor, recuperación rápida, menos sangrado.

· Complicación potencial: lesión de la vía biliar.

Verde indocianina: sustancia para diferenciar las estructuras biliares en la cirugía.

Coledocolitiasis

Ocupación total o parcial del conducto (colédoco) por cálculos, produciendo obstrucción del mismo.

- Puede presentarse en las vías biliares intrahepáticas o extrahepáticas.

No se presentan signos o datos de inflamación.

Px con probables cólicos biliares previos, donde la piedra logró pasar el conducto cístico y se aloja en el conducto colédoco.

Diagnóstico

Clínico: ictericia, acolia, coluria (orinado como té), prurito.

Laboratorios: bilirrubinas elevadas, predominio directo. FA se eleva de forma importante, PFH, Tiempos de coagulación.

Ultrasonido: dilatación de la vía biliar, visualización del cálculo.

Resonancia nuclear (colangioresonancia)- Mayor sensibilidad y especificidad.

Colangiografía (CPRE).

Es la causa mas frecuente de ictericia de acuerdo a las estadísticas.

El ultrasonido sigue siendo el estudio de elección.

El paso del calculo puede llevar a dos puntos:

- Punto superior.

- Punto distal llegando a la papila, obstruyendo la papila o la unión del conducto colédoco + pancreático.

Síndrome de Mirizzi

Obstrucción por presencia de cálculos en la vesícula que ejercen una presión y pueden obliterar la pared. Proceso inflamatorio agudo o crónico, por implantación de cálculos en el infundíbulo.

Ictericia obstructiva.

Poco común (1% de las colelitiasis).

Colangitis

Se define como infección ascendente de la vía biliar, con repercusión sistémica, en presencia de obstrucción parcial o completa de la vía biliar.

- Los principales microorganismos implicados: E. coli, Klebsiella sp, Streptococus sp, Pseudomona sp, Bacteroides sp., y Clostridium sp.

Tríada de Charcot: fiebre, dolor en HD e ictericia. Manifestación clásica.

Pentada de Reynolds: triada de Charcot + desorientación + hipotensión.

Se le suma vómitos, deshidratación, mal estado general.

En los laboratorios se observa leucocitosis: neutrofilia, bilirrubina elevada (directa), Transaminasas discretamente elevadas, FA elevada.

Manejo inicial: Hidratación, monitorización cardio-ventilaatoria, reposición electrolítica, antibióticos de amplio espectro, analgésicos, corrección de alteración de la coagulación.

Manejo definitivo: drenaje de vesícula-> piedra angular (CPRE, percutáneo o quirúrgico) y remoción con CPRE.

Éxito de la CPRE es arriba del 80%.

Antes de la CPRE, la cirugía biliar era totalmente abierta. Se colocaba un drenaje con tubos en forma de T.

Neoplasias

Poco frecuentes (1% de neoplasias digestivas).

Bilirrubinas muy elevadas con cuadro clínico sugestivo de obstrucción de la vía biliar.

Se pueden dar en la vesícula o la vía biliar (colangiocarcinoma: más frecuentes).

Tumor de Klastin: tumor se encuentra en la bifurcación del hepático derecho y el izquierdo o en la confluencia.

Marcador tumoral: CA 19-9

CPRE: para colocar stent y cepillado para patología

Neoplasias periampulares

Manejo: pancreatoduodenectomía- Cirugía de Wipple: resección de estomago ya sea de la 2-3 porción del duodeno, cabeza del páncreas, vía biliar y vesícula. De mal pronostico a largo plazo.