Obstrucción Intestinal - Dra. Debbie Wong

La obstrucción intestinal: cualquiera afección que impide el avance del contenido intestinal. La barrera puede ser física o real como adherencias o cuadros inflamatorios.

•Mecánica: la principal causa son las adherencias en pacientes que han tenido cirugías previas. El paciente puede presentarse con dolor abdominal tipo cólico, vómitos en proyectil, no pasa gases ni heces.

o Estrangulada: existe un compromiso vascular que puede llevar a isquemia intestinal. El cuadro empieza de la misma forma, pero desarrolla fiebre, leucocitosis, signos de irritación peritoneal, peritonitis o sepsis. Requiere una cirugía de emergencia.

a. Primera etapa: ingurgitación vascular con edema+ hipertensión venosa local y espasmos arteriales reflejos→ necrosis y hemorragia.

b. Segunda etapa: estrangulación de la pared con necrosis de la pared aumentando la permeabilidad a bacterias y toxinas con riesgo de perforación.

***Íleo: distensión abdominal por un transito intestinal lento o falla en la peristalsis.

Es importante saber diferenciarlo de la obstrucción intestinal, se observa una distensión por gas en todo el intestino incluyendo colon en un Rx.

Si la obstrucción es alta los vómitos son abundantes y pueden ser biliosos, pero si es baja los vómitos son diferentes suelen ser más fecaloides, lo que los caracteriza es que después de vomitar se alivian.

Clasificación de la obstrucción intestinal

Mecánica:

•Simple

•Estrangulada

•Asa cerrada Subaguda crónica Alto o Bajo Intermitente Intestino grueso Incompleta Funcional:

•Paralítica

•Espástica

La oclusión funcional puede ser :

➔Paralítica o adinámica: fracaso de la función motora o hay atonía.

➔Espástica: contractura localizada en un segmento del intestino o pseudo obstrucción intestinal.

La obstrucción mixta puede ser una mecánica incompleta que luego puede completarse, una mecánica avanzada que puede llegar a ser paralítica o funcional + componente mecánico por vólvulo o acodadura (aumento del contenido intestinal).

SMALL BOWEL: es la obstrucción al pasaje del contenido intraluminal del intestino delgado. Se puede dividir en tres categorías principales:

1.Obstrucción extra luminal

2. Obstrucción Intrínseca de la pared

3. Obstrucción intraluminal por cuerpos en la luz intestinal

Principales causas de obstrucción intestinal:

#1 Adhesiones en países industrializados(60%),

#2 Bulge (hernias10%) son más común en el mundo inclusive niños y

#3Tumores (20% para Debb) (el tumor carcinoide ocasiona obstrucción por fibrosis mesentérica).

El paciente que está tomando Warfarina puede presentar obstrucción intestinal por un hematoma de la pared intestinal.

Es muy importante que un paciente con obstrucción intestinal buscar:

-Antecedentes quirúrgicos

-Tumores: neoplasias de ovario, colon.

-Adherencias: muchas son naturales y se forman como parte del piso pélvico a nivel del colon y recto sigmoide por apendicectomía o cirugía ginecológicas.

Las adherencias se forman como tejido cicatrizal posterior a operaciones, se pueden formar conexiones intestino-intestino, intestino –pared abdominal etc. El manejo es laparotomía para liberar las adhesiones.

-Hernias: defectos a nivel del declive de la pelvis.

-Procesos inflamatorios intestinales como Enf Crohn, tuberculosis, diverticulitis, actinomicosis.

-Misceláneo: radiación, endometriosis, isquemia, bezoares.

Fisiopatología: A la hora 0 de la injuria se liberan citoquinas, 48 horas hay cicatriz de fibrina y al 8-10 día hay una matriz de actina.

La mayoría de las intervenciones antes de los 14 días POSTOP tiene que ser una causa mayor porque el intestino se vuelve muy friable.

1.Obstrucción lleva a dilatación con acumulación de liquido y gas en el segmento proximal a la obstrucción.

2.El intestino cambia de ser absorbente a ser secretor. Existe hiperproducción de jugos digestivos.

3.Aumenta la peristalsis antes de la obstrucción (ruidos de lucha aumentados), se fatigan los músculos y eso lleva a #4.

4.Inhibición de la motilidad con parálisis subsecuente.

Cuadro Clínico:

1.Dolor Abdominal Tipo cólico paroxístico de 10-30s duran mucho menos que los del intestino grueso(duran 1-2 min). Si el dolor es persistente hay que sospechar compromiso isquémico.

2.Distensión Abdominal

3.No pasan heces ni gases

4.N y V.

Sintomatología por nivel de obstrucción

Alta: estomago, duodeno, yeyuno proximal. Síntomas de forma aguda y severa.

-Dolor intermitente

-Vómitos frecuentes y severos

-Deshidratación

-Alcalosis metabólica Media: yeyuno e íleon

-Dolor cólico intermitente + frecuente + distensión discreta.

-Vómito es moderado

-Ruidos de lucha

-Eliminación de gases o heces inicialmente

Baja: íleon terminal

-Dolor cólico creciente con > frecuencia que al anterior

-Vómitos fecaloides tardíos

-Ruidos altos timpánicos

-Distensión abdominal marcada

Examen físico:

1.Buscar orificios hérnianos

2.Cicatrices de apendicitis o alguna otra cirugía previa

3.Defensa muscular voluntaria vs reflejos por abdomen agudo.

La oclusión simple tiene hipersensibilidad localizada o difusa del abdomen sin contractura ni dolor de rebote.

4.Auscultación: borborigmos, tintineo, ruidos mecánicos, splash.

Laboratorios:

1.BHC: aumento de Hb, Hto y proteínas plasmáticas.

2.Electrolitos:hipovolemia, hipocloremia, hipoK o alcalosis.

3.Uroanálisis

4.LDH

5.Gasometría buscando alcalosis metabólica Imagenología:

-Rayos X: diferenciar entre una obstrucción alta o baja. Se ven asas intestinales dilatadas con niveles hidroaéreos.

Presencia de dilatación > 2.5 cm de diámetro + 2 niveles hidroaéreos.

Se observan zonas de transición: zona distendida y luego un calibre normal se ve más que nada en CAT.

-CAT90% específico, pero es muy costoso no se puede hacer en todos los pacientes.

-USG no es el estudio de primera elección.

Las asas lucen llenas de líquidos dilatadas > 3cm y longitud > 10cm.

Tratamiento inicial: en pacientes que no tienen signos de estrangulación o peritonitis. •Succión NG para descomprimir + Líquidos IV esperando una resolución espontánea + NPO (nada por boca)

•Vigilar signos tempranos de estrangulación.

•Sonda NG: índice nariz(nasofaríngeo hacia atrás) –xifoide.

La introducción debe hacerse idealmente con el paciente sentado porque hay riesgo de broncoaspiración ya que la sonda al pasar por el EEI lo deja abierto. Verificar que la songa este correctamente introducida se puede verificar al introducir el extremo en un vaso de agua y si hay burbujas entonces está en pulmón. Una complicación además es que puede ir a cerebro.

Tratamiento quirúrgico: se hace solo si el manejo conservador no funciono o en 24h si la obstrucción es completa por el riesgo de estrangulación y consecuente necrosis, unos días si la obstrucción es parcial.

La diferencia de la obstrucción completa o parcial se puede hacer un CAT con contraste oral. Una obstrucción parcial debe ser considerada para cirugía si presenta leucocitosis, fiebre, taquicardia y dolor abdominal incrementado.

-Prevención de adherencias existen diferentes métodos hoy en día Seprafilm.

o Suturas biocompatibles con guantes libres de talco

o Disminuir el tiempo quirúrgico

o Se pueden usar agentes químicos como AINES, corticoides, anticoagulantes, Linezolid, VitE y HGF ( hepatocyte growth factor)