Líquidos y electrolitos - Dr. Nestor Vega

Distribución de los líquidos en el cuerpo

• Cantidad de fluido corporal: 50-70% del peso.

• Cantidad del fluido intracelular: 40% del peso.

• Cantidad del fluido extracelular: 20% del peso.

Líquido Extracelular

• Fluido intersticial: 15 % del peso.

• Fluido intravascular: 5% del peso.

Reposición y corrección

1. Requerimientos diarios normales.

2. Reemplazo de las pérdidas.

3. Corrección de las anormalidades.

Datos: Pérdidas de líquido: orina, sudoración, vómitos, diarrea.

En el balance hídrico, puede estar en cero o positivo.

Balance hídrico positivo: los jóvenes sin comorbilidades.

Balance hídrico en cero o negativo: pacientes mayores.

•Requerimientos diarios normales en adultos

Líquidos diarios 35 cc/kg/24hrs.

•Requerimientos diarios normales en niños.

Líquidos diarios < 10 kg 100cc/kg.

10-20kg 1000cc+50cc/kg >10kg

> 20 kg 1500 cc+20cc/kg > 20kg.

Composición de las secreciones gastrointestinales

Pérdidas Renales

Diuresis 1000-1500 cc/día. Aproximadamente 0,5 cc /kg/hrs.

Pérdidas insensibles en adultos

400 cc/m2/día o 600-800 cc/día

• Sudor, perdida por la respiración y las heces.

• Pérdidas insensibles están aumentadas en quemados, fiebre alta,

Pérdidas de líquidos aumentadas por patologías

• Fiebre: incrementa las pérdidas insensibles en un 15% por cada grado centígrado mayor de 37 °C.

• Taquipnea : incrementa en un 50% las pérdidas insensibles al doblar la frecuencia respiratoria normal.

• Evaporación: perspiración, herida quirúrgica abierta.

• GI: diarrea, fístula, tubo de drenaje.

• Perdida a tercer espacio: obstrucción intestinal, trauma, cirugía de duración extensa y sepsis.

Composición de las soluciones mas comúnmente utilizadas:

L/R

Na 130 meq/l

Cl 109 meq/l

HCO3 28 meq/l

K 4 meq/l

Ca 2 -3 meq/l

SSN

Na 154 meq/l

Cl 154 meq/l

La mayoría de las bolsas son de 1000 cc.

Ss media normal: 77 meq/L de Na y 77 meq/l de cl.

Ss 1/3 normal: 51.3 de Na y Cl.

L/R Es más fisiológica

D/A 5% 50 g de glucosa

D/A 10% 100 g de glucosa

D/A 50% 500 cc 250 g de glucosa.

Sodio.

•Catión extracelular mas importante.

•Determina la tonicidad del cuerpo.

•Valores normales 135-145 mEq/L.

•Requerimientos diarios: adultos- 100 a 150 mEq./día / Niños- 3-5 mEq/Kg/día..

Osmolaridad sérica calculada:

OSM= 2(Na) + BUN / 2.8 + glc / 18.

Trastornos hidroelectrolíticos

Hiponatremia: Se debe a exceso de agua libre o pérdidas de sales.

Hipotónica

1- Hipovolémica: pérdida de fluidos isotónicos o reemplazo con excesivo fluido hipotónico.

2- Hipervolémica: retención de fluidos.

3- Isovolémica: iatrogénica por aumento de agua libre.

Isotónica

1- Pseudohiponatremia en hipertrigliceridemia y aumento de proteínas plasmáticas .

Triglicéridos (g/l) x 0.002.

Proteínas – 8 x 0.025.

Hipertónica

1- Debido a sustancias osmóticas no sódicas.

2- Por cada 100 mg/dl de glc. sérica el sodio disminuye 3 mEq./L.

Signos y síntomas

1- Se observa con sodio menor de 120 mEq/L.

2- Encefalopatía Metabólica.

2- Convulsiones, Reflejos tendinoso aumentados.

Tratamiento:

1- Corrección de la patología subyacente.

2- Restricción de líquidos.

3- Diuréticos de asa.

4- Utilización de salina hipertónica.

Cálculo de déficit de Na: (Sodio deseado - Sodio del pte) x 0.60 x Kg de peso.

Hipernatremia: Se debe a déficit de agua libre o pérdida de agua mayor que de sal. Siempre se asocia con un problema hiperosmolar.

Hipervolémica: Pérdida de fluidos hipotónicos con inadecuado reemplazo de volumen o fluidos hipertónicos.

Isovolémica: Se observa en diabetes insípida.

Hipovolémica

1- Usualmente iatrogénica debido a la utilización inadecuada de nutrición parenteral o de ciertos antibióticos.

2- Desórdenes del eje adrenal.

Signos y síntomas

1- Convulsiones, coma, delirio, manía.

2- Disminución de la salivación y lacrimación, resequedad de mucosas.

Tratamiento

1- Tratar la causa subyacente.

2- Reposición de agua libre.

3- Cálculo del déficit de agua: Déficit= 0.6 x kg de peso x( Na sérico/140)-1

Potasio

• Importante en el transporte de la Glc y conducción mioneural.

• Catión intracelular más importante.

• Niveles séricos no reflejan valores intracelulares.

• Afectan el balance ácido base.

• Requerimientos diarios: adultos: 90- 120 mEq/día Niños: 5-7 mEq/Kg/día.

Hipocalemia (K+)

Etiología

1- Pérdida por redistribución intracelular en alcalosis metabólica, terapia con insulina y anabolismo.

2- Depleción por pérdidas externas como gastrointestinales y renales.

Signos y síntomas

1- Debilidad muscular, fatiga, hiporreflexia, íleo paralítico.

2- Cambios en el ECG como bajo voltaje, onda t aplanada, depresión del segmento ST y ondas U prominentes.

Tratamiento

1- Asegurar adecuada función renal.

2- Déficit muy altos significan depleción de las reservas.

3- Tratar la alcalosis, disminuir el ingreso de Na.

4- Reposición de potasio.

Cálculos del déficit:

Si el pH es normal:

1. Entre 4 a 3 mEq/l de K el déficit es de 100 a 200 mEq/l.

2. Menor de 3 mEq/l de K el déficit es de 300 a 400 mEq/l.

Reposición de potasio

•No se debe infundir más de 20 mEq/hr.

•Infusión por vena central:

20 mEq en 50 ml en 1 hora.

40 mEq en 100 ml en 2 horas.

•Infusión periférica:

10 mEq en 100 ml en 1 hora.

20 mEq en 200 ml en 2 horas.

Hipercalemia (K+)

Etiología

1- Pseudohiperkalemia en hemólisis.

2- Redistribución en acidosis, necrosis tisular.

3- Elevación del potasio corporal total por aumento en la ingesta, insuficiencia renal, diabetes mellitus y uso de la espironolactona.

Signos y síntomas

1- Náuseas, vómitos, cólicos intestinales, diarreas.

2- Cambios en el ECG onda T picuda, disminución del segmento ST, aumento progresivo del complejo QRS.

3- Paro cardiaco en diástole.

Tratamiento

1- Detener el aporte exógeno.

2- Gluconato de Ca.

3- Bicarbonato de sodio.

4- D/A al 50% 50g(1 amp.) + 10 U de insulina regular.

5- Diureticos.

6- Kayexalate.

Trastornos ácido-base

Fisiología

• Muchas reacciones enzimáticas ocurren en un ph óptimo.

• El metabolismo produce un cantidad importante de protones.

• Hay tres sistemas Buffers principales:

1. Respiratorio.

2. Renal.

3. Proteínas intracelulares , fosfatos y la hemoglobina.

Acidosis metabólica

Etiología

1- Debido a la superproducción o a la disminución de la excreción de los ácidos o depleción de las reservas del buffer.

2- Puede ser con anión GAP normal o aumentado.

Anión GAP= Na-( Cl+HCo3). N =8-12

A. Con brecha aniónica aumentada: Acidosis láctica, cetoacidosis diabética, cetoacidosis alcohólica, falla renal aguda y crónica, intoxicación (salicilatos, metanol, etilenglicol, paraldehído), rabdomiólisis.

B. Con brecha aniónica normal: Pérdida excesiva de bicarbonato, hipoaldosteronismo, enfermedad de Addison, excesiva administración de ácidos.

Tratamiento

1- Tratar la causa subyacente.

2- Se requiere tratamiento sobre todo con ph> de 7,25.

3- Déficit de base = 0,4 x kg de peso x (25-HCO3 medido).

4- Corregir la mitad del déficit con bicarbonato y repetir los gases arteriales.

Alcalosis metabólica

Etiología: Pérdida de ácido o ganancia de base, agravada por hipocalcemia y contracción del volumen.

Diagnóstico: Elevación del bicarbonato y el ph, compensado con hipercapnia asociado con hipocalemia.

Tratamiento

1- Corrección de la enfermedad de base.

2- Corrección de la hipovolemia con soluciones salinas.

3- Corrección de la hipocalemia.

4- Déficit de Cl= kg de peso x 0,4 x (100-Cl medido).

5- Omitir succión nasogástrica.

Acidosis Respiratoria

Etiología: Resulta de hipercapnia ya sea crónica o aguda secundaria a mala ventilación.

Diagnóstico

1- Se caracteriza por incremento del pCO2 y disminución del ph.

2- Agudamente el bicarbonato esta normal, mientras que en los estados crónicos hay un incremento compensatorio del bicarbonato.

Tratamiento: Mejorar la ventilación.

Alcalosis respiratoria

Etiología

1- Secundaria a hiperventilación aguda o crónica.

2- Ansiedad, infecciones del SNC, neumonía, falla aguda congestiva.

Diagnóstico:Caracterizado por hipocapnia y aumento del ph.

Tratamiento

1- Tratar la causa subyacente.

2- Si es sintomático utilizar reservorios cerrados.

Evaluación de los disturbios ácido-base

• Obtener gases arteriales y electrolitos simultáneamente.

• Calcular Anión Gap.

• Calcular compensación esperada.

• Correlacionar el diagnóstico sospechado y evaluación de la respuesta al tratamiento.