Enfermedades benignas del esófago / Trastornos de esófago / Enfermedad por RGE - Dra. Hebe Avilés

Enfermedades benignas de esófago

ERGE

- Paso del contenido gástrico hacia el esófago por insuficiencia del EEI.

- Puede evolucionar hacia esófago de Barret considerado una condición premaligna.

Hernias paraesofágicas

- Por deslizamiento o porque el esófago está inmóvil, pero por el agrandamiento del hiato, el estómago se hernia.

Anatomía.

El esófago es un órgano tubular que se extiende desde la faringe hasta el estómago que ya está dentro del abdomen, único órgano digestivo que está dentro del tórax en el mediastino posterior. Comienza y termina con dos esfínteres, que lo hacen un órgano completamente independiente.

Se divide en 4 porciones: superior o cervical (desde el cartílago cricoides hasta la horquilla esternal), medial o torácico (desde la horquilla esternal hasta el diafragma, más largo de todos), intradiafragmático, intraabdominal (3-5cm).

Pasa por detrás de la tráquea, entra en contacto con el bronquio principal izquierdo y con el cayado aórtico.

Tiene una longitud de 22-25 cm: 6 cm cervicales, 18+- 2 cm torácicos, segmento abdominal 3-5 cm.

Actualmente usamos una modalidad diagnóstica y terapéutica: endoscopia alta.

Al llegar al cardias o unión esófago-gástrica, se observa un cambio de coloración denominada la línea Z.

De los dientes 15 cm

De los dientes al botón aórtico 25 cm

De los dientes al diafragma 35 cm

De los dientes a la unión esofago-gastrica 40 cm.

El esófago no tiene serosa, solo tiene 2 capas de músculo: circular (interior) y longitudinal (exterior). El hecho que carezca de serosa hace complicada la realización de sutura de este órgano con otros y es su debilidad.

Tiene una mucosa, epitelio escamoso estratificado no queratinizado, este epitelio es resistente. La submucosa es rica en vasos sanguíneos.

Su drenaje venoso y linfático forma plexos, lo que predispone la rápida diseminación de células malignas.

En el tercio superior está formado por músculo estriado, es la parte voluntaria de la deglución.

Riesgo Sanguíneo del esófago.

- En el tercio superior: arterias tiroideas medias e inferiores.

- En la parte torácica: las arterias bronquiales, no tiene mucha circulación en esta porción.

- En la porción abdominal: la arteria gástrica izquierda y en ocasiones ramas de la esplénica.

El drenaje venoso y linfático forman grandes plexos que permiten la rápida diseminación de un cáncer en todo el tubo esofágico, como no hay serosa: dificultad para anastomosis y rápida diseminación.

El músculo liso se contrae por detrás del bolo y se relaja por delante del bolo.

La fase voluntaria de la deglución se da en la faringe, e involuntaria en el esófago.

Acalasia

No es tan frecuente.

Ocurre una alteración en el esfínter esofágico inferior que no puede relajarse normalmente.

El esófago se dilata creando un megaesófago.

Síntomas:

- Regurgitación de alimento

- Dolor torácico que puede irradiarse.

- Tos por la molestia

- Dificultad para tragar líquidos y sólidos

- Mayor acidez gástrica por el estrés

- Pérdida de peso involuntaria.

Tratamiento:

- Dilatación neumática (con balones). Riesgo de perforación.

- Inyectar bótox para darle rigidez y que quede abierto.

- Tratamiento endoscópico (poem)

- Esofagomiotomía de Heller por laparoscopia. Puede acompañarse de una Fundoplicatura por el posible reflujo.

Síndrome de Plummer-Vinson

Aparición de bandas o membranas en la porción superior (1/3) que dificulta la deglución, bloqueando parcialmente la parte superior del esófago.

Raro. Ocurre en individuos con anemia ferropénica crónica.

Por endoscopia se pueden liberar las membranas, pero el tratamiento adecuado es una dieta rica en hierro y vitaminas.

Espasmo esofágico difuso

Cada vez más frecuente. Causa desconocida. Contracciones esofágicas súbitas, repetidas simultáneas y de gran amplitud. Producen disfagia y dolor torácico. Aumentan con el estrés y se agrava con la ingestión de líquidos fríos. Antes de hacer una cirugía, realizar estudios del esófago para descartar esta condición.

Esófago en cascanueces o en sacacorchos.

Divertículos esofágicos

Existen 3 tipos que se categorizan de acuerdo a localización, mecanismo de formación y grosor de la pared:

- De acuerdo al origen:

1. Faringo-esofágicos: Superior. divertículo de Zenker. Es el más común. En mayores de 60 años.

2. Parabronquiales: Medio. muchas veces por cáncer. Por tracción, por cicatrices y adenopatías.

3. Epifrénicos: por pulsión - Inferior

Dx de todos con trago de bario o endoscopia.

Síntoma más frecuente en todos: la halitosis.

Se requiere endoscopia para ver los parabronquiales.

Síndrome de Boerhaave

1724 Dr. Herman Boerhaave, contenido gástrico en la cavidad torácica izquierda de un px, debido a una ruptura en esófago y se había comunicado con la cavidad pleural izquierda.

Causa: vómitos repetitivos. Px con bulimia, durante el parto, convulsiones, tos o risa prolongada.

Síndrome de Mallory- Weiss

Laceraciones lineales en la mucosa del tercio inferior del esófago por fuertes y prolongados esfuerzos para vomitar o toser que producen sangrados. Inicialmente se describió en alcohólicos. Produce dolor. Causa de sangrado digestivo alto en 5%

Perforaciones esofágicas

Alta mortalidad por la mediastinitis secundaria.

Si se diagnostican antes de 24 horas: 15-20%.

Diagnóstico tardío: 40-50%.

Puede acompañarse de un derrame pleural, la radiografía característica es la del medio.

Tx. Se coloca un stent.

Las mayorías de las perforaciones esofágicas son iatrogénicas.

Tratamiento de la patología benigna del esófago

Acalasia

- Dilatación con balón. Se inyecta en la mucosa azul de metileno para inflar, luego la cortamos, con un instrumento romo la separamos hasta ver el músculo circular y lo cortamos, hasta aproximadamente 6 cm, hasta rebasar el EEI.

- Esófago-miotomía con cirugía convencional

- Esófago-miotomía de Heller, 1913.

Siempre que se hace una miotomía, se debe hacer una funduplicatura.

Se corta el músculo y se hace que la mucosa y la submucosa protruya. Es mucho más efectiva.

- POEM: tratamiento con endoscopios de alta resolución para lograr una miotomía por la boca. El paciente se queda hospitalizado para antibióticos y observación por perforaciones (posible complicación).

Síndrome de Plummer-Vinson

- Por endoscopia se corta por cauterio las membranas.

Espasmo esofágico difuso.

- Difícil de tratar.

- Bloqueadores de canales de calcio para relajar el músculo esofágico

- Anticolinérgicos y nitratos de efecto prolongado

- Toxina botulínica

- Miotomías, en muy raras ocasiones.

Divertículos esofágicos.

- Miotomía, luego resección y por último sutura.

El que es difícil de tratar los parabronquiales porque se asocia a cáncer.

Síndrome de Boerhaave

- Manejo igual a una perforación esofágica

Síndrome de Mallory-Weiss

- Endoscopia, inyectar vasopresina para detener la hemorragia.

- En px con otras condiciones se podría utilizar Balón de Sengstaken-Blakemore. Tiene dos balones: uno en el esófago y el otro en el estómago que se inflaman para detener la hemorragia.

Perforación esofágica

- Tubo esofágico

- Tubo pleural para drenar tórax

- UCI con antibióticos, intubación

- Si es necesario toracotomía lateral izquierda para suturar la perforación si esta en el tercio inferior del esófago.

- NxB

- No debe pasar nada.

- Estas lesiones producen estenosis esofágicas- condición benigna.

Tumores benignos del esófago son raros. Solo 1: leiomiomas. Más frecuentes son los tumores malignos.

La TBC, a pesar de la vacuna está siendo más frecuente.

Se puede utilizar el stent.

Terapia de Back, si está bien limpio el tórax.

Hernias del Hiato esofágico

Anatomía del diafragma:

Orificios congénitos: Hernias de Morgagni y Bochdaleck - Preguntar a doctor Policart

Las hernias diafragmáticas congénitas: es muy bueno diagnosticarlas prenatal.

Si es del lado derecho: se herniaria el hígado, pero por sus ligamentos puede que no moleste tanto.

Si es del lado izquierdo si es más complicado, incluso puede impedir el desarrollo pulmonar izquierdo.

Hiatos del diafragma

Rodeado de tendón: vena cava inferior

Rodeado de músculo y en parte posterior tiene vértebras: aorta y el conducto torácico.

Hiato esofágico: Rodeado por pilar derecho e izquierdo del diafragma: esófago, nervios vagos izquierdo y derecho (que se intercambian y uno pasa anterior y posterior).

Con el pasar los años, el músculo diafragmática se relaja y aparece la hernia hiatal. Causa más frecuente de la ERGE.

- Hernia hiatal deslizante: pareciera que el esófago se acorta y el estómago se mete en el tórax.

- Hernia hiatal paraesofágica: esófago permanece en su lugar, pero el estómago se metió por un lado y si subió más.

ERGE:

Al perderse el tamaño del hiato, se pierde un poco el EEI, se abre completamente el contenido ácido del estómago sube, quema el estomago y hace que el epitelio esofágico cambie, y ocurre una hiperplasia y luego la metaplasia que se denomina esófago de Barrett: epitelio cilíndrico estratificado.

Enfermedad por Reflujo gastroesofágico

Causas. Principal causa: disfunción o defecto del EEI.

- Ingesta copiosa de comida, cigarrillo y medicamentos como barbitúricos, benzodiacepinas, antagonistas del calcio.

- Retraso en el vaciamiento gástrico (digestiones lentas).

- Aumento de la presión intraabdominal: obesidad (80% de los casos) y embarazo. No manga gástrica a px con obesidad y reflujo.

- Dieta: comidas grasosas o fritas, alimentos ácidos, chocolate, menta, picante, bebidas con cafeína, alcohol y gaseosas.

- Hernia hiatal.

Cuadro clínico

Típico: ardor o quemazón o en tórax, vómito que llega hasta la punta de la lengua, pero te lo tragas. Te quemó toda.

-El reflujo se va a caracterizar por lesiones esofágicas. Grado 4 es la úlcera, si sana puede generar estenosis por reflujo.

RGE: puede producir síntomas extraesofágicos, debido a la quemazón en la faringe, laringe, tos, ronquera, asma, erosiones dentales, se asocia a faringitis, a sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática y a otitis media recurrente.

2-3 neumonitis al año: serie esofago-gastro duodenal o endoscopia. La manometría no diagnostica la hernia hiatal, sino la disfunción de la motilidad.

-pHmetría.

-Peptest. Mide cantidad de pepsina en la boca, que solo debe estar en el estómago.

En caso de endoscopia para diagnosticar ERGE: se hacen biopsias en el esofago, en el estomago.

Px con síntomas extraesofágicos: se le hace primero la pHmetría. Negativo: se busca otra causa. Positivo: confirmado dx de RGE.

Tx farmacológico

Tx médico basado en consejos: nunca acostarse después de comer, al dormir usar 3-4 almohadas de ser necesario, la mejor comida del día (desayuno), almuerzo ligero, cenar (algo mínimo), disminuir el sobrepeso.

Diagnóstico diferencial: IAM.

Tratamiento quirúrgico

Masticar 16 veces.

- Primero corregir la hernia hiatal. Porque permite que el esófago va a quedar debajo donde lo queremos.

Fundoplicatura.

Cirugía de Nissen. Rudolph Nissen, nació en Polonia, ejerció en Turquía donde realizo la primera Fundoplicatura.

Einstein tenía un aneurisma de la aorta.