Cicatrización de Heridas, diéresis y síntesis - Dr. Nestor Vega

Tratamiento de las heridas traumáticas agudas.

Herida: Perdida o rotura de la integridad de la piel. Agudas son recientes. Se manejan como si fueran quemaduras.

Las heridas crónicas: heridas post-cesárea, ulcera por insuficiencia venosa (mal perforante plantar- paciente diabético).

El vino se utilizaba para la curación de las heridas.

Complicaciones de un mal cuidado de las heridas: dehiscencia, infecciones, necrosis, hemorragias, queloides.

Componentes de la cicatrización

Coagulación, inflamación, migración/proliferación y remodelación. Estos componentes se solapan, no se dan de forma individual.

En la coagulación, las plaquetas son las células líderes.

En el proceso inflamatorio: plaquetas macrófagos neutrófilos.

En el proceso proliferativo/migratorio: macrófagos, linfocitos, fibroblastos, células epiteliales y endoteliales.

En el proceso de remodelación: los fibroblastos.

El proceso de cicatrización demoro desde meses hasta un año.

1. Coagulación

Cuando ocurre la lesión se presenta la ruptura de un vaso, posterior a ello ocurre la agregación plaquetaria. Existe liberación de citoquinas y factores de crecimiento para posteriormente llegar a la formación del coágulo de fibrina.

2. Inflamación

Atracción y activación de células.

Los neutrófilos y los macrófagos son las células mas importantes en este proceso. Ambos se encargan de la fagocitosis, sin embargo, el neutrófilo solo es esencial cuando la herida esta contaminada. El macrófago participa en el debridamiento y recambio de la matriz, en el reclutamiento y activación celular.

3. Migración/ proliferación

- Angiogénesis. El estimulo mas potente para esto es la anaerobiosis- Lactato, pH ácido, disminución de O2.

- Epitelización: a cargo de los fibroblastos. Los queratinocitos de la membrana basal migran para cerrar la herida. Se realiza la sutura de una herida para favorecer la cicatrización.

- Fibroplasia: es similar a la angiogénesis pues tienen los mismos estímulos.

Las heridas agudas tienen un proceso de cicatrización continuo, y presentan una adecuada curación.

Factores que afectan la cicatrización

Locales: infecciones, cuerpos extraños, isquemia/hipoxia, insuficiencia venosa (pacientes no cicatrizan adecuadamente), toxinas (mordeduras por ofidio), radiación, cigarrillo.

Sistémica: malnutrición, cáncer, DM, uremia, ictericia, edad avanzada, uso de corticoides.

Las heridas en la mucosa cicatrizan rápidamente por la alta vascularización, en cuanto a la fase de fibroplasia. En la boca específicamente las heridas se curan rápido por la alta tasa de recambio.

Tratamiento

1. Anestesia

Anestesia local. Se puede combinar lidocaína con bupivacaina, la lidocaína el inicio de acción es inmediato, pero es de corta duración de efecto, y la bupivacaina tiene una mayor duración de efecto.

Anestesia tópica.

La EMLA se utiliza en los niños, en lugar de inyectarlos en la herida, se le coloca esta pomada y esta es la anestesia local.

2. Irrigación

Irrigar la herida con un líquido a alta presión (>8 psi) disminuye el número de bacterias de la herida.

Soluciones recomendadas SSN 0.9%, L/R y pluronic F68, agua de la pluma.

No frotar fuertemente la herida porque generan sangrado de la herida.

Los antibióticos no se utilizan para irrigar.

No coloque en la herida lo que no se puede colocar en el ojo.

3. Método de cierre de heridas.

- Sutura primaria

- Sutura secundaria: la herida cierra por si sola, está altamente contaminada, solo se hacen curaciones.

- Sutura primaria retardada: se deja abierta y después de 5 días esta limpia se cierra.

Las suturas de deben resolver por aproximación.

La clasificación del material de sutura es absorbibles y no absorbibles. Cada uno se subdivide en naturales y artificiales.

Las suturas absorbibles se utilizan donde no se requiere una fuerza tensil tan fuerte sobre la herida.

Las fascias de los músculos pueden utilizar suturas no absorbibles o absorbibles de unos 90 días.

Fascia de Camper y Scarpa: pregunta en cirugía.

Heridas pequeñas y superficiales: heridas puntiformes y abrasiones superficiales.

Manejo: limpieza y colocación de apósitos.

Herida fresca con márgenes viables, con limitada contaminación bacteriana, no sangrado o cuerpo extraño: mordedura de perro, heridas cortantes con cuchillos, heridas quirúrgicas.

Manejo: Sutura primaria.

Herida aguda con incontrolable hemorragia: herida en un hemofílico.

Manejo: Empacar la herida y vendaje compresivo y considerar sutura por tercera intención.

Herida aguda con cuestionable tejido viable o extrema contaminación con cuerpo extraño: heridas con tatuaje de grasa, heridas con tejido severamente contusionado.

Manejo: proceder retirando el cuerpo extraño y debridamiento del tejido necrótico e iniciar cambio de apósitos y suturar cuando este limpia.

Herida aguda con excesiva contaminación bacteriana: mordedura humana.

Manejo: Debridar e irrigar la herida con cambios de apósitos. Segunda intención.

- Heridas >12 horas

- Alcoholismo crónico

- Uso de corticoides