Abdomen Agudo - Dra. Kerube Arroyo

El abdomen agudo es una condición que demanda atención y tratamiento urgente. Con el advenimiento de nuevas modalidades diagnósticas el manejo no siempre es quirúrgico. Una definición que ya no es correcta, es la que aparece en el Sabatine Medicina de Bolsillo: aparición aguda de dolor abdominal que presagia la necesidad de cirugía urgente. No es cierto ya que no todas las causas de abdomen agudo son quirúrgicas.

Existe abdomen agudo quirúrgico y no quirúrgico. Pero en general el hallazgo de abdomen agudo es indicativo de un problema quirúrgico.

Entre las causas tenemos: apendicitis, úlcera péptica perforada, pancreatitis aguda, divertículo sigmoideo roto, torsión ovárica, vólvulos, aneurisma aórtico abdominal roto, laceración hepática o esplénica e isquemia mesentérica.

Definición

Del BMJ Best Practice:“el término abdomen agudo se refiere al inicio rápido de síntomas severos que pueden indicar patología intra-abdominal que amenaza la vida y que requiere intervención quirúrgica urgente”.

• El dolor abdominal es usualmente un componente, pero puede ocurrir abdomen agudo sin dolor, particularmente en ancianos, niños, inmunocomprometidos y en el último trimestre del embarazo.

Del autor Lorne H. Blackbourne del libro Surgical Recall: “dolor abdominal tan severo que obliga al paciente a buscar atención médica, (no es lo mismo que abdomen quirúrgico, ya que la mayoría de los casos de dolor abdominal no requieren cirugía)”.

Abdomen agudo es “defensa y rebote en los cuatro cuadrantes, debido a peritonitis generalizada”.

Etiología

El dolor abdominal agudo puede ser causado por perforación, obstrucción, o procesos inflamatorios e isquémicos. Cada grupo tiene características:

• Perforación: dolor de inicio súbito, constante, generalizado y muy severo. El paciente evita moverse y protege mucho su abdomen. Excepto en ancianos y pacientes muy enfermos hay signos de irritación peritoneal generalizados: terneza, defensa, rebote y ausencia de ruidos hidroaéreos.

Se confirma el Dx con placa de abdomen de pie que demuestre aire libre sub-diafragmático. El ejemplo más común es la úlcera péptica perforada. Está indicada la cirugía de emergencia.

• Obstrucción de un ducto estrecho(uréter, cístico o colédoco): inicio agudo de dolor abdominal tipo cólico, con localización típica y patrón de irradiación de acuerdo al origen.

El paciente se mueve constantemente buscando una posición cómoda. Hay pocos hallazgos en el examen físico y se limitan al área en donde está ocurriendo el proceso.

• Procesos inflamatorios: inicio gradual e intensidad progresiva (pocas horas, 6 a 12 horas por lo general). Es constante, comienza con localización pobre y eventualmente se localiza en el sitio de la patología, a menudo con irradiación característica. Hay signos de irritación peritoneal en el área afectada, puede haber fiebre y leucocitosis.

Pediatría: en RN enterocolitis necrotizante y vólvulos del intestino medio; niños mayores intususcepción. Pero la causa más común en pediatría: apendicitis.

Abdomen agudo generalizado se trata con LPE sin necesidad de un diagnóstico específico, excepto si hay sospecha de PBE.

Diverticulitis aguda (en mujeres descartar afección ginecológica). “Parece apendicitis, pero del lado izquierdo”. Puede darse manejo conservador o quirúrgico dependiendo del caso.

Vólvulo del sigmoides se presenta con signos de obstrucción intestinal y distensión abdominal severa. Dx = rayos X.

Fisiopatología

La edad se asocia a ciertos procesos; en ancianos: diverticulitis, colecistitis y emergencias vasculares. La presentación clásica de apendicitis, colecistitis, pancreatitis y diverticulitis, se debe en gran parte a la doble inervación del abdomen (visceral y somática).

El peritoneo visceral está inervado por fibras C de conducción lenta, que son sensibles a distensión mecánica, inflamación, isquemia y a las contracciones musculares vistas en el cólico. El dolor se presenta sobre todo en línea media, pobremente localizado, profundo y sordo.

El peritoneo parietal esta inervado por fibras A delta somáticas, por ende, el dolor es más preciso y mejor localizado. Sugiere irritación peritoneal. La rapidez con que se instaura el dolor abdominal depende del tiempo en que se vierte algún irritante a la cavidad peritoneal y de la naturaleza del mismo.

Historia clínica y Examen físico

Dolor de inicio inmediato sugiere eventos vasculares o isquemia mesentérica. Síncope sugiere pérdida sanguínea de un embarazo ectópico roto o ruptura de un AAA.

La torsión ovárica, en su presentación clásica, empieza con dolor súbito, unilateral, de bajo vientre que crece y mengua, asociado a vómitos.

Desafortunadamente, no siempre se dan presentaciones típicas, por ejemplo, un AAA roto puede presentarse igual a un cólico renal o como un dolor de espalda baja aparentemente benigno.

Por ende, es importante identificar signos y síntomas de alarma para saber que pacientes están en riesgo de condiciones serias. Importante preguntar: ALICIA DR.

El examen físico debe ser dirigido y completado de manera oportuna. Alteraciones de signos vitales, mal estado general (expresión facial, color de la piel, temperatura, alteración del estado mental) sugiere situación crítica. Un examen abdominal completo es esencial.

Evaluación diagnóstica

• BHC con diferencial: puede revelar leucocitosis, con o sin desviación a la izquierda (formas inmaduras de neutrófilos).

• EKG con 12 derivaciones: >40 años, ayuda a descartar IAM como causa del dolor abdominal severo.

• Química básica que incluya: electrolitos (sodio, potasio, cloro, bicarbonato, calcio, fosfato), creatinina y BUN, glucosa.

• AST/ALT, PT/INR, PTT.

• Amilasa y lipasa.

• Tipaje y Rh.

• Urinálisis.

• Mujeres en edad fértil, sospecha de embarazo ectópico: B-hCG

• Imágenes:

Rayos X de tórax y abdomen. Si no se puede parar, decúbito lateral izquierdo para que el aire libre se colecte sobre el hígado y no se confunda con la burbuja gástrica

CAT abdomino-pélvico: por lo general con contraste IV es suficiente, el contraste oral consume tiempo y no suele ser necesario.

Nefrolitiasis: CT no contrastado (riñón, uréter, vejiga

CT contraste IV/VO: diagnóstico en diverticulitis aguda y obstrucción intestinal.

USG: puede diagnosticar en menos de 5 minutos colecistitis, hidronefrosis, hemoperitoneo, AAA. Esla modalidad preferida para apendicitis pediátrica, ectópico roto y torsión ovárica.

Tratamiento

Manejo inicial: nada por boca, fluidos IV, etc.

Hipotensión y taquicardia sugiere hemorragia, hipovolemia o sepsis y requiere resucitación agresiva con líquidos IV.

Si sospecho perforación: antibióticos de amplio espectro con espectro antigram negativos entéricos.

Analgesia con opioides es el estándar. Puede requerirse anti eméticos.

Consulta oportuna a Cirugía antes de hacer pruebas que puedan consumir tiempo valioso.