Trauma torácico penetrante y no penetrante - Dr. Gerardo Victoria

Fase prehospitalaria:

- Mantenimiento de la vía aérea

- Control de las hemorragias externas y shock

- Inmovilización adecuada

- Traslado inmediato

Revisión primaria

A. Vía aérea y protección de la columna cervical

· Asegurar su permeabilidad y proteger simultáneamente la columna cervical.

· Elevación del mentón o desplazamiento mandibular hacia delante.

· Aspirar al paciente para evitar obstrucción con secreciones.

·

Paciente con TCE y alteración del estado de conciencia está indicada la vía aérea definitiva (intubación orotraqueal o nasotraqueal) ¿Criocotiroidotomía?

Primera causa de muerte es la ausencia de vía aérea.

• 50% de los pacientes traumatizados, tienen trauma de tórax.

• 25% mueren por trauma torácico

• 15% requieren intervención quirúrgica.

• 85% sobrevive con toracotomía cerrada- colocación del tubo pleural.

• El 15% de lesiones graves deben detectarse.

Exámenes diagnósticos

· Rx PA de tórax

· Ecocardiograma: FAST

· CAT de tórax

· ETE

· Angiografía

Trauma penetrante: proyectil en tórax.

Identificación radiológica de las lesiones torácicas

FAST: flanco derecho e izquierdo, ventana subxifoidea (epigastrio), hipogastrio.

En el USG se observa el ventrículo izquierdo. Válvula mitral. El espacio que se ve después del pericardio es un hemopericardio.

CAT: hacia adelante- cabeza. Nosotros están los pies.

Pulmón derecho con sangre y algo de neumotórax. Las partes que se ven con diferente tonalidad indican derrame.

Descripción: Hemopericardio, hemotórax.

1. Enfisema subcutáneo. Entre el diafragma y el pulmón: derrame pleural.

2. Tubos pleurales. Px con proyectil. Posible enfisema subcutáneo

3. Neumotórax y se ve tubo pleural. Enfisema subcutáneo. Tráquea desplazada.

4. Ruptura del bronquio principal izquierdo

Indicaciones para estudios angiográficos por potenciales lesiones torácicas

Lesiones por desaceleración a alta velocidad.

Hallazgos en Rx de tórax:

· Ensanchamiento del mediastino

· Pérdida de la sombra del botón aórtico

· Desviación de la tráquea o esófago hacia la derecha

· Ensanchamiento de la franja paraespinal y del recubrimiento apical.

· Desplazamiento hacia abajo del bronquio principal izquierdo

· Fractura de la primera costilla, esternón o escápula

· Múltiples fracturas costales o tórax inestable.

· Hemotórax masivo

· Hipertensión de la extremidad superior.

· Hipotensión inexplicable

· Déficit de pulso o asimetría

· Murmullo sistólico.

Fractura de la primera costilla del esternón o de la escápula indica un trauma importante: es la costilla más gruesa y resistente. Esternón, escápula, primera costilla y la clavícula: prestar atención.

Trauma torácico

Se divide en:

- Trauma torácico cerrado o no penetrante

- Trauma torácico penetrante: arma de fuego, arma blanca.

Trauma torácico cerrado

Fracturas costales

· Dolor, inflamación y crepito en el área.

· Rx de tórax PA es la Rx inicial de elección.

· Hasta 50% se hallan en la primera Rx de tórax.

· Mas común en adultos que en niños.

· Daño potencial a estructuras vitales: corazón, pulmón, vasos sanguíneos y plexo braquial.

Manejo:

- Oxígeno

- Bloqueo intercostal: dar analgésicos al paciente, ya que el dolor no permite la respiración torácica.

- No vendajes

- Respire profundamente

- Espirómetro de incentivo

- Vigilar factores de riesgo: EPOC, anciano.

Fracturas 1-2°: más energía, frecuente lesión de aorta y bronquios, presente el 90% de las rupturas traqueo-bronquiales, posible lesión de arteria subclavia, puede producir neumotórax.

Fracturas 10-12: lesiones de órganos sólidos abdominales.

Mortalidad 30% en fracturas de costillas 1-2°.

Por no llevar puesto el cinturón.

La cavidad derecha: ventrículo es el que está detrás del esternón.

Fractura y dislocación del esternón

- Trauma de tórax anterior

- La fractura de esternón mas común es la transversa

- Mejor vista en una placa de esternón o lateral de pecho.

Es una lesión muy grave.

La dislocación esterno-clavicular esta asociada a una mortalidad alta.

- Se diagnostica mejor con un CT de pecho.

- Puede causar neumotórax, tamponada cardiaca, contusión o laceración cardiaca

Se divide el pulmón en 4 cuadrantes.

• 15-20% de compromiso.

• <20% no se le coloca tubo pleural porque se puede manejar de forma conservadora.

• 60-75% de compromiso.

El aire entra por la herida y no por la tráquea: 3-3.5 cm. En caso de tener una gran herida en tórax, al respirar el aire no entrara por la tráquea si no por la herida.

Se le coloca una gasa, se le coloca cayé,, se fijan los bordes, pero se deja uno abierto para evitar la entrada de aire pero permite la salida del aire por la herida.

1. Neumotórax a tensión derecho, con desviación del mediastino hacia la izquierda

2. Signo del escalón: en lóbulo inferior. Lóbulos del pulmón izquierdo: superior y lingular e inferior. Se le coloca una aguja (la más grande) en el segundo espacio intercostal izquierdo: toracotomía de aguja. Se da la salida de aire espontáneo.

Tórax inestable: volet costal, Flail chest.

En casos de precipitación, agresiones con bate.

Requisito tórax inestable: Fracturas de más de 2-3 arcos costales, pero en dos puntos. RESPIRACION PARADÓJICA mecánica. En diabéticos se ve como Respiración de Kussmaul por acidosis.

La contusión pulmonar genera otro shunt.

La contusión miocárdica si es mas frecuente, generalmente hay ruptura del externo. 85 % de los casos.

Singo mas frecuente: taquicardia sinusal.

De cada 10 que sufren la lesión 9 fallecen en el lugar de lesión y solo 1 llega al hospital.

• Pseudoaneurisma: se afecta una capa. Por ruptura de ligamento arterioso.

• Los aneurismas verdaderos se afectan la intima, la media y la adventicia.

• TEVAR: Reparación endovascular torácica.

• Lesiones menos frecuentes: del diafragma y esófago.

• Signo sugestivo de ruptura de diafragma: estomago en el tórax.

Trauma penetrante

Perlas

• Al verse las fibras musculares de los pectorales, se debe sospechar de enfisema subcutáneo.

• NUNCA RETIRAR CUERPO EXTRAÑO EN CUARTO DE URGENCIAS, SE RETIRA EN SOP.

• Hemotórax masivo: no CAT, ni tubo pleural. Esto va directo a SOP.

• Área de peligro: área delimitada por líneas verticales a nivel de las tetillas, donde cortan las clavículas y los bordes costales. Toda herida en ese espacio se considera cardiaca hasta que se demuestres lo contrario.

• La triada de Beck no es patognomónica de taponamiento cardiaco, solo esta presente en 20% de los casos. Hipotensión, ruidos cardiacos disminuidos, distensión yugular.

• Pericardiocentesis: - En px con taponamiento por trauma

• Herida trasmediastinal: cuando entran en un lado pero salen por otro.

• Px sin signos vitales, pero paciente llega boqueando, se hace abordaje de posible taponamiento en SOP.

• En trauma esta contraindicado la pericardiocentesis.

• Hemoneumotórax: signo de liquido aplanado. En casi 90% con desviación de mediastino hacia la derecha.

• 1944: Inglaterra, Dwight E. Harken: pionero de la cirugía cardiaca. Éxito en la primera cirugía cardiaca.

ATLS

Hemotórax masivo

- Indicación de toracotomía: necesidad persistente de transfusión de sangre.

- Mal indicador de la necesidad de toracotomía: color de la sangre.

- Posible toracotomía: Herida en tórax anterior a nivel de la línea medias de los pezones y heridas posteriores medial de la escápula por daño potencial de grandes vasos, estructuras hiliares y corazón.

- No se lleva a cabo toracotomía a menos que un cirujano calificado con entrenamiento y experiencia este presente.

Taponamiento cardiaco

- Compresión del corazón por acumulación de líquido- en el pericardio.

- Resultados de heridas penetrantes, traumatismo cerrado.

- Triada clínica clásica: hipotensión severa, elevación de la presión venosa central (signo de Kussmaul), y tonos cardiacos amortiguados.

- Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosas con la inspiración cuando la inspiración es espontanea.

- La actividad eléctrica sin pulso- sugiere taponamiento (también neumotórax a tensión del lado iz- Hiperresonancia a la percusión.

- FAST 90-95% exacto en la identificación de la presión de líquido pericárdico. Ecografía o ventana pericárdica.

- Tx Qx: toracotomía o esternotomía de emergencia. De no ser posible, la pericardiocentesis puede de terapéutica (no Tx definitivo)

Parada circulatoria traumática

- Px con trauma inconscientes sin pulso, incluyendo a PEA, FV y asistolia.

- Causas: hipoxia severa, neumotórax a tensión, hipovolemia profunda, taponamiento cardiaco, herniación cardiaca y contusión miocárdica severa.

- TX: inicio de RCP simultaneo con el manejo ABC

- Epinefrina 1 mg.

- Si no hay retorno de la circulación espontanea toracotomía de resucitación.

Lesiones potencialmente mortales.

- Neumotórax simple, hemotórax, tórax inestable, contusión pulmonar, lesión cardiaca BLUNT, interrupción aortica traumática, lesión diafragmática traumática, rotura esofágica.

Neumotórax simple

- Defecto en la ventilación perfusión.

- Causas: trauma penetrante y no penetrante.

- Causa más común en traumatismo cerrado: à laceración de pulmón con fuga de aire.

- Sonidos respiratorios disminuidos del lado afectado, Hiperresonancia a la percusión

- Tx: tubo torácico en 5to espacio intercostal, anterior a la línea axilar media.

Hemotórax

- <1500 cc.

- Causa principal: laceración de pulmón, grandes vasos, arteria intercostal o arteria mamaria interna, traumatismo cerrado. Fractura de columna torácica.

- Sangrado autolimitado y no requiere de intervención cx.

Flagelo de pecho y contusión pulmonar

- Tórax batiente: segmento de la pared torácica no tiene continuidad ósea con el resto de la caja.

- En adultos la contusión pulmonar se encuentra más a menudo con fractura de costillas.