Evaluación Pre-operatoria en Cirugía no cardiaca- Dr. Roberto Cerrud

Cirugías más riesgosas: vascular, torácica y transplante.

Tipos de cirugía de acuerdo a los niveles de urgencia

1. Emergente: riesgo de perdida de vida o de órgano si no se opera en menos de 6 horas. La optimización del riesgo se realiza después de la operación.

2. Urgente: riesgo de perdida de vida o de órgano si no se opera en las primeras 6-24 horas, hay tiempo para la evaluación preoperatoria.

3. Tiempo-sensible.

4. Electiva: pueden retrasarse hasta 1 año.

La cirugía oftalmológica es de bajo riesgo, el paciente puede asistir sin ningún problema.

RCIR: Revised Cardiac risk index. Factores de riesgo. Ha tendido mucha validación externa por lo que es el índice que mas se utiliza.

No se incluye la colocación de stent o de bypass coronario- RECORDAR.

Con los stent de segunda generación la cirugía se debe realizar en 6 meses.

Dependiendo de la cantidad de factores de riesgo se clasifican en bajo riesgo y de alto riesgo.

Gupta tampoco se ha validado externamente, por lo que no se utiliza mucho.

Clasificación de la ASA

La mayor parte de los pacientes en evaluación preoperatorio serán de clase 3, y la clase 4 son aquellos que tienen comorbilidades y están descompensados.

Clasificación según niveles de evidencia.

Es razonable utilizar calculadores de riesgo en una evaluación preoperatoria en cirugías no cardiacas.

Evaluación del estado funcional (mets)

DASI: Cuestionario validado para medir el estado funcional el paciente.

>4 METS riesgo aceptable.

>7 mets riesgo bajo.

<4 mets riesgo aumentado en el postquirúrgico.

La fragilidad es un concepto que se emplea en geriatría. Todo paciente frágil tiene mayor riesgo perioperatorio, a pesar de que no se ha incluido en las calculadoras de riesgo se debe tener presente al momento de evaluar pacientes mayores.

A mayor índice de riesgo incrementa el riesgo de muerte.

¿Qué pasa en pacientes que han sufrido IAM reciente y se somete a una cirugía?

Se recomienda atrasarlas mínimo 8 semanas, aunque se puede prolongar hasta 1 año, ya que existe mayor riesgo de sufrir otro infarto en el postoperatorio. Sin embargo, si requiere una cirugía emergente se debe realizar sin importar el hecho de haber presentado un IAM.

Un paciente con claudicación se debe considerar como paciente con enfermedad coronaria hasta que se demuestre lo contrario, este tiene 8 veces más riesgo de presentar un infarto. Las enzimas cardiacas no se recomiendan sin síntomas, pero si se le recomienda un EKG.

Utilidad del EKG: para tener una base en la que nos podamos guiar en el manejo posterior del paciente.

Si el paciente tiene síntomas: pedir enzimas cardiacas. Elevacion de troponinas y BNP mayor riesgo en el postoperatorio.

Ecocardiograma

· Px con disnea de origen desconocido.

· Px con falla cardiaca con empeoramiento clínico.

· Es una perdida de tiempo realizar ecocardiogramas en el preoperatorio.

Prueba de esfuerzo

La importancia de la prueba de esfuerzo físico preoperatoria sirve para descartar isquemia y evaluar capacidad de ejercicio.

En paciente con >10 mets, es razonable no realizar mas pruebas complementarias.

En pacientes con riesgo elevado y capacidad funcional desconocida, podría ser razonable realizar una prueba de esfuerzo para evaluar la capacidad funcional

- Las pruebas de esfuerzo nuclear para pacientes que no pueden realizar ejercicios. Una prueba normal nos dice que no se requieren mas estudios y se puede proceder con la cirugía.

Se enfoca en el VI. Se inyecta un radioisótopo, se le inyecta un medicamento para incrementar la actividad cardiaca para simular la actividad física.

Se toman las imágenes de estrés.

Un estrés fijo: que se vea tanto en estrés como normal. Mayor riesgo de infarto a largo plazo, sin embargo el riesgo es casi mínimo en el postoperatorio.

POISE Trial: uso de metoprolol succinato vs placebo en cirugía no cardiaca

Si se da el día de la cirugía en px que no lo han tomado antes, disminuye el riesgo posoperatorio, pero aumenta el riesgo de mortalidad total. NO USAR

Esta totalmente contraindicado el uso de betabloqueantes en el perioperatorio.

Nunca iniciar betabloqueantes cerca de la cirugía o un día antes de ella.

El paciente que está utilizando betabloqueantes que lo continúe utilizando inclusive el día de la cirugía, pero nunca iniciarlo cerca de preoperatorio.

¿Qué pacientes necesitan ser evaluados preoperatoriamente por cardiología?

- Falla cardiaca estable o descompensada

- Sindrome coronaria agudo

- Historia de arritmias (arritmias ventriculares) Arritmias paroxísticas

- Enfermedad valvular severa (no toleran cambios en los volúmenes son muy delicados).

En falla cardiaca avanzada, no toleran cirugía con anestésicos generales tienen efecto inotrópico negativo.

FE <40 % evitar el uso de anestésicos generales porque el paciente difícilmente sale de la mesa de operaciones.

Los antiplaquetarios en el periodo perioperatorio.

Pacientes en prevención secundaria deben seguir con aspirina, la única forma de suspenderla es que se este desangrado y aumente el riesgo de muerte.

La aspirina se continua inclusive el día de la cirugía.

La aspirina se puede utilizar en prevención primaria pero el riesgo de sangrado es mayor. NO HAY BENEFICIOS.

Anticoagulantes en el periodo perioperatorio

En paciente con FA.

Los DOACS tienen una vida corta por lo que se toman 2 a 3 veces al día, si el px tiene riesgo se le suspende 2 a 3 días pre cx y luego se continúan.

Evaluación preoperatoria, paso a paso

En cirugía de emergencia no hay evaluación preoperatoria, pero se realiza luego de la cirugía en el postoperatorio.

Px de alto riesgo evaluar el estado funcional, si no se puede determinar se recomienda prueba de esfuerzo.

EA severa, el área de la válvula es <1 cm, se recomienda que se realice la corrección de la valvulopatía (cirugía de reemplazo de válvula- se trata de hacer, valvuloplastia con balón, tiempo a recuperación) y luego se realiza la cirugía electiva.

Los dispositivos implantables de marcapaso, entre mas complejo es el marcapaso mas susceptible al cauterio. En los desfibriladores, se debe desactivarlo porque al momento de aplicar el cauterio puede enviar un choque al paciente y a todo individuo que este cerca.