Cicatrización de Heridas y sus complicaciones - Dr. Gerardo Victoria

Inicialmente la cirugía implicaba control de abscesos. Era practicada por barberos, sacerdotes. El desarrollo de la anestesia fue un avance importante en cirugía.

Complicaciones quirúrgicas

En el día 1, el paciente probablemente se va a la casa, si se trata de una cirugía menor.

Las normas dicen que se debe levantar al paciente el mismo día de la cirugía.

Las complicaciones postoperatorias comprenden locales y sistémicas. Las complicaciones locales de las heridas mas importantes son las infecciosas.

En las complicaciones sistémicas, dentro del sistema respiratorio están las anestésica, Cv, hemorrágicas, digestivas.

Proceso de cicatrización normal: Fases

Hemostasia/Inflamatoria: la liberación de enzimas intracelulares genera una vasodilatación con aumento de la permeabilidad capilar que facilita la llegada de células inflamatorias.

El papel mas importante de los macrófagos y los linfocitos es la liberación de sustancias que combaten las infecciones.

Fase de proliferación: se repara mediante angiogénesis, se comienza un proceso de fibroplasia y se da el proceso de epitelización.

Formación del tejido de granulación importante en el proceso, si no se observa esta formación indica algún problema con la cicatrización.

Componentes del tejido de granulación: lecho capilar, fibroblastos, macrófagos, colágeno, fibronectina y ácido hialurónico.

Con la angiogénesis existe un aumento de la permeabilidad capilar, favorece la llegada de células, pero también permite complicaciones.

Al 3-4 día, empieza la formación del tejido de granulación (herida roja y limpia).

El eje central del proceso de cicatrización es el macrófago que controla y lideriza el procedimiento. Produce fagocitosis, y factores de inhiben el crecimiento bacteriano. Ayudan en la regulación de la matriz en el tejido de granulación. Genera citocinas que inducen a los fibroblastos.

El TGF- B importante en esta fase.

Fase de maduración: contracción de la herida y reorganización de la matriz extracelular. Los fibroblastos y los miofibroblastos son las células importantes en este proceso.

Una herida quirúrgica debe quedar impermeable entre 24-48 horas, si esto no se da se presentan las infecciones.

Factores que influyen en la curación de heridas

Nutrición, edad avanzada (px >70 años, presentan mayores problemas con el proceso de cicatrización), enfermedades metabólicas (arterioesclerosis obliterante), estado circulatorio (insuficiencia venosa, arterioesclerosis obliterante), glucocorticoides (colagenopatías, AR, lupus,) y fármacos. à cicatrización deficiente.

En cuanto a los factores locales: la infección, factores mecánicos (mayor tensión en la herida), cuerpos extraños (desbridamiento inadecuado de la herida), tamaño, localización y clase de herida.

Tipos de Cierres de Heridas

1. Cierre primario (por primera intención): es lo que clásicamente se utiliza en cirugía, se utiliza cualquier sutura. El tejido de granulación no se observaría en este caso porque este se produce debajo del cierre.

2. Cierre secundario (segunda intención) en heridas que tienen una gran contaminación, con alto grado de infección, se deja la herida abierta permitiendo que se produzca tejido de granulación y cierre por sí misma. Cuando se forma el tejido de granulación se realiza un cierre diferido (es una combinación de los dos tipos de cierre se permite a la herida que granule durante 3 a 5 días.

Complicaciones de las heridas quirúrgicas

Signos de flogosis descritos por Celso: dolor, calor (aumento de la temperatura local), tumoración, equimosis.

Seroma: acumulación en la herida o debajo de ella, de líquido que no sea sangre o pus, generalmente líquido extracelular.

Se relaciona con procedimientos quirúrgicos en los que se separan colgajos de piel y se cortan o drenan los conductos linfáticos (cirugía plástica). Estos seromas aumentan el riesgo de infección y retrasa la cicatrización.

Oreja de coliflor: seroma auricular.

El estudio de elección para el dx: es el USG.

Manejo: drenaje por punción, antibiótico (es muy raro), reintervención de ligadura de linfáticos.

Se drena para que se pueda formar el tejido de granulación.

Investigar: en el CAT imágenes de densidad para determinar qué tipo de líquido es.

Hematoma: secundario a alteraciones en la hemostasia. Acumulación de sangre y coágulos en las heridas. Se relaciona con HTA y presencia de tos en el postoperatorio inmediato. Tiene una incidencia de 2%. Su causa más frecuente: mala hemostasia.

Tiene un manejo conservador cuando es pequeño.

Si es grande: se hace drenaje por punción (es raro porque puede existir la presencia de coágulos).

Hay que drenar todo hematoma porque de lo contrario seria como una especie de agar para el crecimiento de bacterias.

En pacientes que ingieren aspirinas, pueden desarrollar hematomas grandes.

Si no se drena el hematoma, se puede desarrollar un sindrome compartimental.

Entre 1-2 litros de sangre se pueden acumular en el muslo, por detrás de la rodilla si se puede desarrollar un sindrome compartimental por lo pequeño del espacio.

Luego de un drenaje abierto, lo mejor es hacer hemostasia.

Profilaxis antibiótica

La infección es la complicación mas frecuente.

Uso de un antimicrobiano para prevenir la colonización. Se utilizan cuando existe un alto riesgo de infección y cuando a pesar de que el riesgo de infección sea bajo, las consecuencias son catastróficas.

La herida limpia, ejemplo: la herniorrafía.

La herida limpia-contaminada: colecistectomía. Porque hay contacto con el conducto cístico, y la bilis es un liquido contaminado.

La herida contaminada: si se cierra la herida el riesgo de infección es elevado. Se puede dar profilaxis antibiótica perioperatorio o terapia empírica. Ejemplo: cirugía de colon, por posibles escapes de heces.

La herida sucia: si se cierra mas de la mitad se infecta. Se da terapia empírica con clindamicina + aminoglucósidos, o cefalosporinas de 3 generación. Ejemplo: peritonitis (apendicitis perforada).

Infecciones inicialmente son locales y que luego se convierten en sistémicas.

La celulitis es un proceso inflamatorio por infección bacteriana que se extiende por vía cutánea y subcutánea (gérmenes de la piel). Involucra: edema, rubor, calor.

Un forúnculo infectado alias una espinilla.

Cuando es pequeña, puede ceder con medidas locales: compresas frías.

Fascitis necrotizante: Empieza localmente con eritema, tumefacción y rápidamente hace una celulitis a distancia; sistémicamente: el px se ve toxémico.

Gangrena gaseosa: por bacterias anaeróbicas. Se relaciona con la ateroesclerosis, el cáncer de colon y la diabetes. Dolor intenso en la herida que aparece a las 12-72 horas de una cirugía, hipertermia, taquicardia, palidez grisácea, choque grave, crepitación subcutánea.

Tx: debridación de la herida, se abre y se deja abierta porque las bacterias son anaerobias.

Dehiscencia de heridas

Ruptura parcial o total de cualquiera de las capas de una herida que habían sido afrontados quirúrgicamente. Incidencia de 0-3%.

La etiología mas frecuente es la infección, aunque también se relaciona con la mala técnica quirúrgica.

Tratamiento: irrigación, debridación.

Normalmente lo que se puede presentar una eventración: lo único que queda es la piel. Si no se controla se desarrolla una evisceración.